Nombre
Dirección de correo electrónico
Número de teléfono
¿Cuál es la identidad del médico y/o del hospital en cuestión?
¿Cuándo empezó el tratamiento médico en cuestión? ¿Cuándo terminó el tratamiento?
¿Qué fue lo que ocurrió para que lo llevara a pensar que el profesional de la salud le provocó un daño?
¿Le ha pedido disculpas algún profesional por los resultados de su atención de salud? Yes No
¿Le dijo alguien que la atención médica que recibió le provocaría lesiones?
¿Analizó alguien los riesgos del tratamiento o medicación en cuestión con usted? Yes No
¿Firmó algún documento donde usted declarara conocer los riesgos del tratamiento? Yes No
¿Firmó un acuerdo de arbitraje antes de que comenzara el tratamiento médico en cuestión? Yes No
¿Tenía una relación preexistente con el médico en cuestión?
¿Fue un hospital el que le asignó el médico en cuestión? Yes No
¿Por qué fue al médico/hospital? ¿Qué sucedió?
¿Cuál es el estado actual de esa condición de salud?
¿Qué se le diagnosticó?
¿Qué tratamiento recibió? ¿Cuáles fueron los resultados de dicho tratamiento?
En la actualidad ¿recibe los cuidados de un médico? ¿Para qué?
¿Cuál es su diagnóstico? ¿Pronóstico?
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